急诊科第一天

肠外营养液体管理

液体入量按50 ml/kg计算，一般60 kg病人液体入量为2500 – 3000 ml。

病人一天需要5 g NaCl，一袋500 ml 0.9% NaCl溶液即可满足需要。NaCl是多吃多排，少吃少排，不吃不排，所以输入过量也没有问题。但有的病人会出现高氯性酸中毒，溶液可以换为不含氯的乳酸林格钠液。

病人一天需要3.5 g K⁺或7 g KCl，一般是3支氯化钾，每只10 ml。KCl是不吃也排，所以每天钾量要补足，维持钾浓度在3.5 mmol/L以上。对于心梗病人，钾浓度要在4.0 mmol/L以上才算正常。

大液是500 ml一袋，小液是100-200 ml一袋。

营养支持在无禁忌症的情况下要尽早。1大卡=1000卡=1 kcal。

肠外营养：病人每天需要能量为30 kcal/kg。正常病人每天需要能量为1500 kcal。一袋卡文为1440 ml含能量1000 kcal。

肠内营养：使用肠内营养乳 1000 ml=1000 kcal。

对于心功能不好的病人少使用静脉营养。

2单位红细胞可以使血色素升1 g/dL=10 g/L。

4 g糖配1单位胰岛素，即50 g糖配8单位胰岛素。

芬太尼透皮贴药量是4.2 mg，72小时换一次。

血白蛋白低于25 g，医保才会报销；肿瘤等消耗性疾病中白蛋白低于30 g，医保才会报销。

电子医嘱系统规则

10点以前开第二天以后长期医嘱，10点以后开临时医嘱。

大病历入院记录要在入院内24小时记录完毕。首次病程记录要在入院内6小时记录完毕。入院后3天内每天都要有病程记录。

病程记录内容包括病人主诉、体格检查、辅助检查、上级医师指示、上级医师的情况大概回顾和主要需要解决的问题。

手术后当日应有术后病程记录，之后再连续写3天病程。

输血或操作后都要有病程记录。

输血记录主要包括输血指征，输血的成分，输血过程，输血目的。

术前术后病历不能在一张纸上。

通便的药包括乳果糖、喝香油、甘油灌肠和开塞露。

心衰合并房颤降低心率首选西地兰。

D二聚体升高代表凝血亢进状态，可见于DIC、肿瘤、感染和外伤。

谷氨酰转肽酶又叫胆管酶，在胆管损伤时会上升。

疼痛可能是因为痉挛，可使用6542。

横纹肌溶解

肌酸激酶CK会增高，最高的可到10000多。肌红蛋白Myo在酸性条件下会析出结晶，损害肾小管。治疗目标是肌酸激酶降到1000以下，肌红蛋白降到正常。

所以治疗方法是冲洗肾小管，补液、利尿、碱化。补液中患者液体出入量可达到6000-7000 ml。NaHCO3碱化尿液 1片 3/日。

给予胰岛素和含糖溶液时，血钾会下降，故要注意补钾，注意多查血，随时监测血糖、血钾。

在严重感染时巨核系发育会受阻，故血小板降低可提示严重感染。在DIC时血小板也会下降。

肠系膜血栓的重要特点是症状体征分离。患者腹痛严重，然后腹部体格检查体征很轻。此时可有D二聚体升高。可见于肿瘤、房颤等高凝性疾病中。该病隐匿性强、危害性大。如果发现较慢可出现脓毒症、休克等情况。

急性胰腺炎

病因

暴饮暴食、酒精性、胆源性、脂源性、创伤性、自身免疫性等。

胆源性见于胆道梗阻、脂源性见于总甘油三酯TG大于11 mmol/L。酒精性多见于欧美。

症状

上腹痛为主，可以肠功能紊乱包括腹胀和腹泻，发热。

体征

Grey-Tunner征，胁下变灰。压痛，腹韧，肠鸣音。

辅助检查

必须要做B超和CT。B超可见胰肿大，CT可见胰腺水肿。只要有CT胰腺水肿就可诊断胰腺炎。

磁共振胰胆管造影（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography, MRCP）可查看结石情况。

每个病人都要查血常规、生化。

诊断

病史和症状。淀粉酶大于上限100的3倍。或者CT、B超胰腺肿大证据。二者有一即可诊断

治疗

胰腺炎除了结石性其他都是无菌性炎症，不应使用抗生素。

关键药物是奥曲肽，胰酶抑制剂，一般用静脉泵入。一支0.1 mg，6支0.6 mg。6支溶于50 ml盐水中，分24小时泵入。每小时泵入约2.1 ml/h。

PPI 40 mg一支。2/日，用几天再改为1/日。

胰腺炎尽早进行肠内营养是有好处的。否则无肠内容物会出现菌群紊乱、入血。

在淀粉酶出现进行性下降、症状缓解时即可进食流食或清淡饮食。