急诊科第二、第三天学习笔记
出院文书包括诊断证明书、出院介绍信、出院审核流程表和出院带药处方。出院前一天要有上级医师查房记录，写明病情好转。出院文书要在出院前一天写好并交给护士。诊断证明和出院介绍信一般在病历中写好，打印2张签名给护士。
要填信息把主管医师和主管护师的名字填上。质量甲质控甲。
大病历要把血化验结果打印出来夹在病历中，所做检查的报告单也要打印。检验报告用A4纸打印。CT无报告单，不用打印。界面中按Ctrl+P是打印。
查房记录书写
一次主管医师查房记录，一次主诊医师查房记录。
今日主管/诊医师来到床旁查看患者，患者意识清楚，精神良好，饮食正常，大小便正常，诉无明显不适症状。
查体按基本生命体征、神经系统、心脏、肺、腹部、皮肤、四肢的顺序对患者进行描述。
例如查体：呼吸节律正常，为20次/分。心率正常，为88次/分。血压正常，为125/77。患者神志清楚，对答切题，眼睑肌力5级。患者心率正常，心律齐，无明显心脏瓣膜杂音。肺呼吸音清，无明显干湿啰音。腹平坦，无压痛、反跳痛、肌紧张。肠鸣音正常。皮肤颜色正常，未见皮下淤血瘀斑。
之后写辅助检查结果。一般全血细胞分析中白细胞总数、淋单粒细胞百分比、血小板总数、血色素浓度要插进病程中。血凝四项要插进病程中，心梗三项要插进病程中。
之后写上级医师意见。如主管医师详查患者后指示，患者病史明确，根据相应化验结果，考虑此患者诊断为蛇咬伤，给予对症补液、抗感染、抗炎等治疗。
出院小结的入院检查是大病历的专科查体COPY过来。
术后记录必须有手术医师出现在其中。
病程中写肠鸣音正常，为肠内营养的医嘱做准备。
CDSS评分是DIC评分，大于5分应诊断为DIC。
下肢瘫痪脊髓损伤的病人一般都要给予低分子肝素。
停止给予激素要给予PPI。
尿素氮（UREA）×10/肌酐（CREA）如果大于1则考虑肾前性AKI。
下腔静脉B超宽度变异系数较大考虑血管内容量不足。
卡文又叫1440，因其一袋有1440 ml，一般配10 ml脂溶性维生素和1瓶水溶性维生素。
镇静药分三代，一代为巴比妥类药物，二代为苯二氮卓类药物如地西泮，三代为非苯二氮卓类药物如右美托咪定、酒石酸唑吡坦等。
相比于艾司唑仑等苯二氮卓类药物，酒石酸唑吡坦不会影响心脏节律，停止口服后也不会有头疼等症状。
院内电话查询867114
监护室电话867370
输血科电话848033
感控科电话867350
每天来首要要看患者出入量、体温、血气和主诉等有无异常；然后查房；之后把每天要下的医嘱下号，需要做的操作做完；之后再看抽血等检验回报的化验结果。
纯糖水的使用
10%葡萄糖水每天最多输1瓶500 ml。因为糖很快会被体内代谢掉，因此糖水可以视为无渗纯水。大量给予糖水会导致水负荷过重及低渗血症。
开检验单在PowerLIS软件中。
气管拔管注意无菌操作，吸痰先吸气管插管中的痰再吸口腔中的痰。
气管拔管后2小时要复查血气，补钾之后要复查电解质。
糖皮质激素使用后会使白细胞升高。
电击伤有入口和出口，皮肤面积都很小，但身体内电流通过造成的损伤范围是很大的。骨组织电阻较大，产生热量很多，因此骨周围肌肉组织的横纹肌溶解情况尤为严重。
提到横纹肌溶解就要想到肾功能不全和血钾升高的情况。
电击伤会导致呼吸肌功能恢复延后。
停止出血后一个星期都会有黑便，但是便会成形。
HAP所造成的感染主要在肺、泌尿器官和腹腔脏器如胆囊、肠中。
泌尿系感染可出现尿液浑浊，尿常规无异常可排除泌尿感染。
| 标本送检分类 | ||
| 全血细胞分析、血型鉴定 | 临检室 | 紫色采血管 |
| 肝功、肾功、电解质、心肌酶 | 生化室 | 黄色采血管 |
| 血凝、D二聚体 | 血凝室 | 蓝色采血管 |
| 术前八项（包括乙肝的检测） | 血清室 | 黄色采血管 |
| 尿常规干化学 | 体液室 | |
| 粪便常规 | 临检室 |
心率和体温分离说明心率增快不是由体温导致的。心率由红色实心圆点表示，体温由蓝色叉表示。
1单位红细胞为150 ml，2单位可升高血色素1 g/dL，正常男性血色素为12 g/dL。
V1和V2导联代表右心室电活动，V4-6导联代表左心室电活动。一般用II导联判断律齐和心率是否过缓过快。V1-3称为右胸导联，II、III、aVF称为下壁导联。
心电图上0.04 s为一小格，0.2 s为一大格。正常人心率为60至100次/分，对应5至3个大格。
判断心律是否为窦性看I、II、V2-6导联上的P波是否为直立向上。非窦性P波成为P’波。
qRs波群中出现的第一个方向朝下的波称为q波，第一方向朝上的波称为R波。出现q波说明有心肌损伤，称为病理性q波。
正常qRs波群小于0.12 s，即3个小格。若qRs波群宽于此标准说明起搏点为心室内的。
qRs波群中的s波还没有降至正常水平就出现下个T波称为ST段抬高。
胺碘酮用于室速和室上速都可以，是万金油药物，常用于初发房颤的复律。
胺碘酮的使用，2支胺碘酮0.3 g稀释于20 ml 5%糖水中（不能用其他液体），静脉快速推注。胺碘酮副作用会导致心率过缓和血压降低，出现要停用胺碘酮。
心律平（普罗帕酮）一般用于室上性心动过速，规格为10 ml：35 mg。禁忌用于心衰。
维拉帕米，用于室上速，艾司洛尔用于室上速。
心衰可用西地兰，具有正心力负心率效应，用于心衰合并室上速。
室速患者只有胺碘酮和利多卡因二个药可以使用。
电复律可用于室速和室上速，但是使用前必须保证患者处于镇静状态。使用前用地西泮或右美托咪定镇静患者。否则患者的疼痛体验会一辈子都记得。对于非窦性心动过速且有循环不稳的情况，优先选择电复律。
心电图判读
首先看节律是否相等，心率是否有过速和过缓。
再看起搏点是否位于窦房结，P波是否为窦性，是不是P’波。
再看心脏电轴是否有转位（I、III导联尖对尖向右偏，口对口向左走）。
电轴右偏=顺钟向转位=右心室肥大
肺栓塞病人常与S1Q3T3心电图联系起来。I导联出现S波，III导联出现q波和倒置的T’波。
对于肺部感染，常用莫西沙星，因其在肺泡中浓度很高，所以也叫呼吸喹诺酮。禁忌症是癫痫和神经损伤。
常说的糖盐为葡萄糖氯化钠注射液。
凝血酶时间PT大于上限3秒即有意义。
对于坠落伤、车祸伤，要详细追问受力部位。要描述意识是否丧失，大小便是否失禁，受伤的时间、原因和过程。要描述受伤后去了哪，发现了什么，给予了什么处理。
谷丙转氨酶ALT主要存在于肝中，谷草转氨酶AST主要存在于心肌中。
在饥饿的情况下，胆红素都可以升高。
胶体负责血管内外液体分布的调控，常用的胶体包括羟乙基淀粉、右旋糖酐、白蛋白。
中心静脉置管常用的静脉有锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉。
椎骨爆裂骨折的病人要用胸带固定，不能有坐位。
外科患者钠钾钙血浓度管理
血渗透压的计算=（Na浓度+K浓度）×2 + 血糖GLU + 尿素氮BUN
所以血液渗透压主要是由Na浓度来维持。
NaCl正常生理需要量为5 g。
临床上没有0.45%的NaCl盐水。
高钠血症要分清高钠的原因。一种情况是血容量小的高钠血症，另一种情况是大量补充高钠液体导致的高钠血症。
对于血容量小的高钠血症，可以直接补充生理盐水即0.9%的盐水。对于大量补液导致的高钠应给予利尿剂。
低Na血症需要补充NaCl量的计算
缺NaCl克数=（140-Na浓度）×体重×系数男0.6女0.5÷17
补Na原则：
1、第一个24小时补充缺Na的一半；
2、24h血Na升高速度不能超过10 mmol/L。升高10 mmol/L每天需要NaCl为19 g，加上日常生理需要量5g即每天补NaCl的量不能超过24 g。
第二条原则非常重要，对于大量缺Na的病人，应以第二条原则为优先考虑条件。如果血Na升高过快，会导致神经细胞不可逆的脱髓鞘病变。
高K血症不能用补液来降低血K，而应用利尿剂。
神经电活动去极化主要由Na负责，复极化回到静息电位主要由K负责。
降K的措施一般包括利尿剂、Ca拮抗、胰岛素葡萄糖。
降K时用Ca可稳定心肌细胞细胞膜。
葡萄糖胰岛素可激活NaKATP酶，促进合成肝糖原并将K带入细胞内。
聚磺苯乙烯钠散又称降钾树脂，可口服在肠道中吸收钾。
低K血症
钾注射液15%一支为10 ml：1.5 g。
生理需要量K离子3.5 g，KCl 7 g。一支氯化钾含KCl 1.5 g。
补钾可口服，一片含氯化钾0.5 g。
补钾可通过外周静脉和中心静脉补钾，但补钾的速度是有要求的。要求每小时补钾的量要小于1支。中心静脉可直接泵入15%钾，所以要求泵入速度不能大于10 ml/h，如果钾稀释过，泵入速度可相应提高。
对于外周静脉，配置的输钾溶液同时还要有浓度要求，要求浓度不能超过3/1000，即一支1.5 g的钾最少要配500 ml的液体。
钙，低于1.75为低钙血症，高于2.75或3为高钙血症。
低钙血症的补钙手段只有葡萄糖酸钙一种，一次补充2 g。
高钙血症的治疗手段有利尿剂及补充盐水。
或者使游离钙变为结合钙，如药物双磷酸盐、唑来膦酸钠可结合游离钙，本身这两种药物是治疗骨质疏松的药物。另外也可以用降钙素。
对于想要保钾的病人，利尿剂中呋塞米和螺内酯应用1:1的比例使用。
对于输血的病人，可能会出现低钙。血液制品中的抗凝剂枸橼酸盐可能会与钙结合。血液中破裂的红细胞可能会释放出大量钾，因此输血可能会出现高钾。
输血后要有输血记录，内容包括输血指征、输血内容、输血目的、输血过程、输血后有无不良反应等。
输血前常规应用糖皮质激素。输血中出现过敏反应就可写：输血后患者出现皮肤瘙痒等输血过敏反应，输血前已给予地米，暂无进一步处理的必要。继续密切观察患者情况，警惕休克和喉头水肿等过敏情况的发生。
过敏导致的喉头水肿应用气管切开或环甲膜穿刺。过敏导致的休克属于分布性休克。应用肾上腺素皮下或肌肉注射。肾上腺素不能静脉推注，否则患者会出现室颤，导致严重后果。